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Prise en charge administrative

Prise en charge administrative

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Prise en charge CPAM à 100%

Prise en charge administrative

Sources principales:

  • Code de la sécurité sociale/Guide de l’assurance-maladie
  • Dr JP Leduc, titulaire du D.I.U « mouvements anormaux », membre d’AMADYS

De nombreux malades nous font part de plus en plus de leur difficulté à obtenir la prise en charge à 100 % dans le cadre de leur dystonie. Voici donc quelques éléments de réponses sur ce sujet.

Quelques rappels et définitions

Le remboursement des frais d’assurance-maladie dans le cadre du régime général de la sécurité sociale n’est pas intégral, il est modulé et l’assuré prend à sa charge une partie de la dépense appelée “ticket modérateur” dont le taux varie en fonction de la nature des soins. Dans certains cas, le remboursement des soins est pris en charge intégralement à 100 %, on parle d’exonération du ticket modérateur (ETM).

L’affection de longue durée (ALD) se définit par l’article L.324 du code de la sécurité sociale : «En cas d’affection de longue durée et en cas d’interruption de travail ou de soins continus supérieurs à 6 mois, la Caisse de sécurité sociale doit faire procéder périodiquement à un examen spécial du bénéficiaire, conjointement par le médecin traitant et le médecin-conseil en vue de déterminer le traitement que l’intéressé doit suivre si les soins sont dispensés sans interruption. L’affection de longue durée ne dispense du ticket modérateur que dans des circonstances précises. Les obligations ci-dessus font l’objet d’une coordination entre le médecin traitant et le médecin-conseil sous la forme d’un document ou protocole de soins (PDS).

Il existe différentes catégories d’affections exonérantes dont les ALD30 car il s’agit d’une liste de 30 affections, définies par l’article L.322-3-3 du code de la sécurité sociale mais dont la dystonie ne fait pas partie et les affections dites « hors liste » (ou exceptionnelles), relevant de l’article L.322-3-4 du code de la sécurité sociale et de l’article 71-4 du RICP (règlement intérieur des Caisses Primaires) : “Lorsque le malade est reconnu atteint d’une affection grave caractérisée de forme évolutive ou invalidante, nécessitant des soins continus d’une durée prévisible supérieure à 6 mois, mais ne figurant pas sur la liste des 30 affections.”

En cas de dystonie, comment obtenir l’exonération du ticket modérateur ?

Si votre médecin traitant ne vous le propose pas, discutez-en avec lui. Plusieurs solutions peuvent être envisagées. Dans le cadre des modifications plus restrictives des conditions d’exonération du ticket modérateur (ETM) pour les affections hors liste, voici quelques pistes de réflexion :

Si votre médecin pense que votre cas constitue une affection hors liste susceptible par sa gravité ou son évolutivité de justifier l’exonération, il pourra en faire la demande en remplissant un imprimé à sa disposition, le PDS (protocole de soins), qu’il enverra au médecin-conseil de la sécurité sociale. Les dystonies ne peuvent être exclues en tant que telles. Ce sont les critères médicaux qui prédominent. Donc certaines en relèvent, d’autres non. Il appartient au médecin traitant de se baser sur les nouvelles recommandations du récent décret pour faire sa demande.

Théoriquement, selon l’Art.322.7 du code de la sécurité sociale, en ce qui concerne l’exonération du ticket modérateur du code de la sécurité sociale « la caisse doit répondre dans un délai de 1 mois à la réception de la demande, le défaut de réponse dans ce délai vaut rejet ».

En cas de désaccord médical, entre votre médecin et le médecin-conseil de la sécurité sociale, la caisse notifie au patient le refus médical et la possibilité de recourir à l’expertise médicale. En cas de désaccord administratif, le recours est le contentieux général : la commission de recours amiable et en cas de rejet, le Tribunal des Affaires de sécurité sociale (TASS).

Par ailleurs il existe une possibilité de gestion des dossiers qui n’est certes pas parfaite, mais pourrait rendre service à certains adhérents possédant une mutuelle, ce qui est fréquent. En cas de refus de hors liste, le patient peut demander l’attribution de l’article 324.1 qui implique des soins continus d’une durée effectuée ou prévisible d’au moins 6 mois. Il n’y a pas de conditions de lourdeur et/ou de coût de traitement dans cette éventualité, donc les caisses n’ont guère de raisons de refuser cette procédure tout à fait légale. Certes ce n’est pas « un 100 % », mais le remboursement sécurité sociale à 65 % serait complété par la mutuelle complémentaire, l’intérêt essentiel concernant la prise en charge des transports (pour injection de toxine botulique, consultation spécialiste, kinésithérapie, etc…), qui en l’absence d’ETM, ne sont pris en charge qu’en cas de distance supérieure à 150 km (même pour les personnes en invalidité). L’article 324.1 supprime cette condition de distance. La demande s’effectue sur un PDS (protocole de soins), triptyque identique à une demande d’ETM (Exonération du ticket modérateur), les médecins ayant la possibilité de préciser lorsqu’ils ne sont pas certains que les conditions d’ALD 31 soient totalement requises : “en cas de refus d’exonération, devrait relever de l’article 324/1”. Ils peuvent aussi faire cette demande secondairement après le dit refus. A noter que la prescription de transport doit comme toujours être effectuée avant celui-ci.

L’exonération du ticket modérateur au titre 71/4 hors-liste est très difficile à obtenir, les critères étant sévères.

Vous pouvez télécharger le formulaire de protocole de soins, et retrouver des compléments d’informations sur le site www.ameli.fr

Prise en charge MDPH

mdph

Par Dr JP Leduc, titulaire du D.I.U « mouvements anormaux », membre d’AMADYS

Il existe plusieurs situations qui nécessitent un passage par la MDPH.

Demande de reconnaissance “travailleur handicapé”

Dans l’immense majorité des cas, des malades peuvent faire une demande de reconnaissance de travailleur handicapé. Cela ne leur rapporte rien sur le plan financier, il s’agit simplement de la constatation d’une gêne fonctionnelle eu égard à leur employeur ou à l’A.N.P.E en cas de chômage. En effet les entreprises étant tenues d’embaucher un certain pourcentage de personnes présentant un handicap ce peut-être un petit plus pour être recruté, mais pas toujours hélas car certains établissements préfèrent payer la majoration. Dans ce cas, il faut être examiné par le médecin de la MDPH qui est désigné par les autorités socio-administratives locales et est en général un médecin du travail. On ne peut y déroger, un certificat détaillé du médecin traitant et/ou du neurologue peut s’avérer utile en complément.

En cas de désaccord du malade avec la décision de la MDPH, le recours est le T.C.I (Tribunal du contentieux de l’incapacité) où siègent un juge professionnel, 2 assesseurs, 1 représentant des employeurs et 1 des salariés, ainsi qu’un médecin expert qui, s’il a besoin d’aide a la possibilité de demander un avis sapiteur auprès d’un médecin spécialiste de son choix.

Demande d’allocation adulte handicapé

Elle vise l’obtention d’une rente pour les personnes n’ayant pas obtenu pour des raisons médicales ou administratives une pension d’invalidité de l’assurance- maladie (ou bien parfois en complément de la dite pension si elle s’avère trop faible). Contrairement au paragraphe précédent, l’examen clinique d’un médecin MDPH est très rare. Celui-ci statue en général sur pièces à savoir un dossier rempli par les praticiens traitants avec comptes-rendus d’éventuels examens. Si le médecin MDPH a une hésitation, il peut toujours demander un avis sapiteur neurologique ou autre (ORL pour une dystonie du larynx par exemple). La décision finale de la MDPH peut toujours, comme dans le cas précédent être contestée par le malade (TCI, etc.) »

Retrouvez plus d’informations sur le site de la MDPH.